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Datos de identificación

HOJA PETICIÓN SERVICIOS GRAN CANARIA
Don		con DNI
En representación de
Dirección
Teléfono		Fax
NIF		Email
Buque
Distintivo		Bandera
Fecha llegada		Hora llegada
Fecha salida		Hora salida
Atraque
SOLICITA EL SIGUIENTE SERVICIO (marcar las casillas correspondiente)
1) Recogida de residuos sólidos
Asistencia camión compactador a buque foto		Colocación cartola 20m3 foto
Colocación contenedor PVC 850 lts foto		Colocación cartola 25m3 foto
Colocación cartola 2,5m3 foto		Colocación cartola 7m3 foto
Colocación cartola 30m3 foto		Colocación cartola 7m3 foto
2) Recogida de residuos líquidos
Cantidad
Residuos oleosos:		Aguas sucias:
Fangos		Aseos y cocinas
Aguas de sentinas		Enfermería
Otros		Espacios de animales vivos
Residuos líquidos nocivos
Lavazas
Otros
3) Recogida de residuos carga: (limpieza línea de atraque)
Restos de cargaTipo:		Material de estibaTipo:
Otros: Tipo:
4) Otros servicios
Camión grúa colocación/retirada Escala		Alquiler Baños Químicos
Otros
Santa Cruz de Tenerife a, de de

Mediante el envío de este formulario declaro conocer las tarifas vigentes y sus reglas de aplicación, así como todas las normas legales que resulten aplicables. Tarifas publicadas en el BOP de fecha 11/08/1999